| 国家司法考试合格人员信息采集表 （样表及填写说明，黑体为个人必内容） 填表日期：2011年8月X日 |
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| 姓名 | XXX | 性别 | X | 出生年月 | x年x月 | 身份证号 | 与身份证一致 | |||
| 职业 | 与申请表一致 | 民族 | 按实际填写 | 政治面貌 | 中共党员等，没有填“无党派“ | 准考证号 | 按实际填写 | |||
| 卷一 | XX | 卷二 | XX | 卷三 | XX | 卷四 | XX | 总成绩 | 填写总分数 | |
| 法律职业资格证书编号 | 暂不填写 | 类别 | 暂不 填写 |
健康状况 | 良好 | 外语水平 | 等级或 学位英语 |
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| 所在考区 | 石家庄考区 | 首次参加司法考试 时间及次数 |
200X年等 共X次 |
是否为放宽 条件地区 |
按户籍情况填写 | |||||
| 户籍所在地 | 填写至户籍所在地派出所 如：河北省正定县正定镇派出所 |
工作单位 及地址 |
填写本人实际工作单位及地址 | |||||||
| 通讯地址 | 本人详细通讯地址与申请表一致 | 联系 电话 |
固定电话号码 | 邮政编码 | 对应通讯地址邮编 |
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| 手机号码 | ||||||||||
| 本（专）科 毕业院系 |
与报名表一致XX学院X系或XX大学X学院（系） | 专业 | 毕业证书所确定的专业 | 最高学历 、学位 |
本科、专科、硕士等 | |||||
| 最高学历证书编号 | 现持有的最高学历毕业证书电子注册码 | |||||||||
| 大专以上 学习经历（与毕业证、报名表时间一致) |
起 止 年 月 | 所 在 院 校 | 专 业 | |||||||
| X年X月-X年X月 | 据实填写，与毕业证一致如XX大学（学院） | X专业 | ||||||||
| X年X月-X年X月 | 据实填写，与毕业证一致如XX大学（学院） | X专业 | ||||||||
| X年X月-X年X月 | 据实填写，与毕业证一致如XX大学（学院） | X专业 | ||||||||
| 工 作 经 历 |
起 止 年 月 | 工 作 单 位 | 职 务 | |||||||
| 据实填写， 没有填“无” |
据实填写，没有填“无” | 据实填写，没有填“无” | ||||||||
| 受过何种 处分或奖励 |
据实填写，没有填“无” | 有无其他 资格证书 |
据实填写，没有填“无” | |||||||
| 接受法律类培训 情况（时间、内容） |
据实填写，没有填“无” | |||||||||
| 个人承诺 |
本人保证以上所填内容属实，并承担相应法律后果。签名：XXX 2011年8月XX日 |
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